Г.Б. ФЕДОСЕЕВ, М.В. ЕЛИСЕЕВА
Как показывает анализ динамики распространенности и тяжести течения бронхиальной астмы, за последние 30-40 лет заболеваемость этой болезнью возросла по некоторым данным в 5-10 раз и значительно увеличилась тяжесть этого заболевания. Нередко бронхиальная астма представляет смертельную опасность для пациента.
За это же время появились сотни весьма эффективных противоастматических лекарственных препаратов. Несомненно то, что неблагоприятная динамика заболеваемости бронхиальной астмой прежде всего зависит от экологического неблагополучия, от проблем социального характера и от других внешних причин. Одновременно с этим следует признать, что проблему лечения больных бронхиальной астмой лекарственными препаратами разрешить не удается. Оптимальным путем уменьшения распространенности и тяжести течения бронхиальной астмы является доклиническая диагностика и первичная профилактика бронхиальной астмы.
Однако практическая реализация этих возможностей — дело будущего. В настоящее время помимо методов доклиничес-кой диагностики и первичной профилактики бронхиальной астмы нужно формировать новую концепцию лечения больных, основанную на современном понимании этиологии и патогенеза бронхиальной астмы. Суть этой концепции состоит в понимании того, что в возникновении бронхиальной астмы и других аллергических болезней участвуют две группы причинных факторов: внутренние, чаще всего наследственно обусловленные, формирующие на доклиническом этапе развития болезни дефекты, и внешние причинно-значимые факторы, неблагоприятное воздействие которых приводит к клинической реализации болезни, когда биологические дефекты становятся механизмами патогенеза.
Особое внимание следует обратить на доклинический этап развития заболевания, когда биологические дефекты уже имеются, но они не проявляются клинически благодаря их компенсации функционированием различных систем (нервной, эндокринной, иммунной и других); наличием компенсаторных воздействий на всех уровнях (субклеточном, клеточном, органном и организменном). Исходя из такого понимания патологического процесса, можно сделать два основных вывода.
Во-первых, поскольку биологические дефекты имеют наследственное происхождение и являются внутренними причинами, которые устранить невозможно, аллергические заболевания и, в частности, бронхиальная астма неизлечимы.
Во-вторых, лечение должно быть направлено на восстановление компенсации биологических дефектов, имевшейся до появления первых клинических симптомов болезни. Доклиническая компенсация биологических дефектов и восстановление компенсации в процессе лечения имеют системный характер. Поэтому лечебное воздействие тоже должно оказывать системное, тренирующее влияние на организм больного. В этой связи немедикаментозные методы лечения, такие, как классическая китайская терапия, гомеопатия, психотерапия, эрготерапия, специфическая иммунная терапия, баротерапия, массаж, разгру-зочно-диетическая терапия, оказывают системное, тренирующее влияние на больного. При этом нужно подчеркнуть практически полное отсутствие ят-рогенных последствий этих методов лечения при условии правильного выбора показаний и хорошей технике выполнения.
Кроме того, положительный эффект немедикаментозного лечения сохраняется и после прекращения лечения. К сожалению, лекарственные средства нередко ятрогенны и эффективны только во время применения. Все это ни в коем случае не означает, что нужно отказаться от лекарств при лечении аллергических заболеваний и, в частности, бронхиальной астмы. Напротив, лекарства крайне необходимы при лечении этих больных. Следует разумно сочетать медикаментозные и немедикаментозные методы.
В острую фазу болезни ведущую роль играют медикаментозные средства, применение которых должно полностью или частично купировать обострение. Средства немедикаментозного лечения в фазе обострения имеют второстепенное значение. Этот этап лечения направлен на купирование обострения и рассматривается как этап тактической терапии. В фазе затихающего обострения и ремиссии возрастает значение немедикаментозных, тренирующих методов лечения, применение которых должно стабилизировать ремиссию и предотвратить обострение — этап стратегической терапии. При этом значение лекарственных препаратов должно уменьшаться, и возможна полная отмена лекарств.
Успех немедикаментозной терапии зависит от выполнения нескольких условий:
- Необходим строгий учет показаний и противопоказаний для применения каждого метода;
- Высокий профессиональный уровень врачей при выборе и проведении лечения каждым методом;
- Содействие желанию больного лечиться тем или иным немедикаментозным методом;
- Отсутствие выраженных и необратимых изменений в легких и других органах и системах.
Итак, принципиальные подходы к лечению больных аллергическими заболеваниями не вызывают сомнения: в фазе обострения — преимущественно лекарственная терапия, меньшее значение имеют немедикаментозные методы (этап тактической терапии) в фазе ремиссии. При сохранении минимальной лекарственной терапии (так называемый фармакологический протез) должны максимально использоваться средства немедикаментозной терапии. Следующий вопрос, от ответа на который в значительной степени зависит успех лечения — какие лекарственные средства и методы терапии нужно использовать в процессе индивидуальной терапии. Очевидна необходимость при лечении любого больного устранения влияния причинно-значимых факторов внешней среды.
При выборе схемы лечения нужно учитывать особенности течения аллергических заболеваний и, в частности, бронхиальной астмы.
- Гетерогенность больных бронхиальной астмой, которая клинически проявляется следующими особенностями течения заболевания: — различной тяжестью течения БА и в связи с этим различными возможностями компенсации механизмов патогенеза с возвратом больного в состояние до манифеста БА и достижения стабильной ремиссии: — наличием различных комбинаций клинико-па-тогенетических вариантов (КПВ); — возрастными особенностями течения БА. Наличие сочетанной патологии (другие аллергические заболевания, хронический бронхит и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и др.).
- Системность патологических изменений с включением в заболевание/кроме органов дыхания, иммунной, эндокринной, нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и поражение кожных покровов в различных комбинациях с однотипным клиническим итогом, характеризуемыми воспалением бронхов, изменением их чувствительности и реактивности, и обратимой обструкцией.
- Дефектность систем негативного контроля (ан-тимедиаторных, антиоксидантных и антипротеоли-тических и других), что приводит превращению нормальных физиологических реакций в патологические.
Выбор методов немедикаментозного лечения в значительной степени зависит от ведущего ко времени назначения лечения клинико-патогенетическо-го варианта (КПВ), других КПВ и сопутствующих заболеваний.
- К числу методов немедикаментозного лечения, показанных при любых комбинациях КПВ, относятся элиминационная терапия, психотерапия, классическая китайская терапия, массаж, гомеопатия, образование больных.
- К числу методов немедикаментозной терапии, в значительной степени связанных с отдельными КПВ, относятся специфическая иммунная терапия (для больных атонической, преимущественно пыльцевой БА), эрготерапия (для больных астмой физического усилия), разгрузочно-диети-ческая терапия для больных с пищевой непереносимостью.
Выбор лекарственной терапии определяется общепринятыми правилами лечения больных БА с учетом сочетания лекарств с немедикаментозными методами. Комплексное лечение представляет собой процесс, в котором участвуют несколько врачей, обладающих хорошей общетерапевтической подготовкой и владеющих различными методами немедикаментозного лечения. Успех лечения в значительной степени зависит от организации лечебного процесса и профессионализма врачей.
У каждого больного имеется лечащий врач (терапевт или педиатр), который осуществляет общетерапевтическую, лабораторную и инструментальную диагностику, формирует представление о больном, план его лечения и представляет больного на консилиум под председательством наиболее опытного врача с участием врачей, выполняющих различные методы немедикаментозного лечения.
Во время консилиума формируется окончательное представление о больном и разрабатывается перспективный план лечения, включающий лекарственную терапию. Организует, координирует лечение и отвечает за качество его выполнения лечащий врач, который ведет историю болезни.
Специалисты, осуществляющие различные методы немедикаментозного лечения, заполняют процедурные карты для каждого больного, в которых фиксируют выполнение каждой процедуры и отмечают эффект от лечения. В случаях недостаточной эффективности лечения или при других обстоятельствах проводятся консультации с руководителями консилиума или повторный консилиум. Лабораторное и инструментальное обследование должно осуществляться в полном объеме и при необходимости повторно. Обязательна индивидуальная ежедневная пикфлоуметрия.
Лечение должно быть многомесячным. Частота врачебных осмотров не регламентирована и зависит от особенностей течения заболевания.
Автор: клиника Аллергомед
