Г.А.Гречин, врач невролог
Способность человека переживать боль — чрезвычайно важный, эволюционно сложившийся защитный механизм, ведущий в итоге к обучению, адаптации и выживанию в изменяющихся условиях внешней среды. Боль не только информирует о тканевом повреждении, но вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму и избегать его.
В случае повреждения ткани возникает острая боль, которая должна полностью регрессировать после заживления, а нередко прекратиться еще до восстановления ткани. В случае хронической патологии хронизироваться может и боль. Это понятно. Однако в некоторых случаях боль сохраняется или усиливается после заживления или впервые отчетливо появляется после заживления. Как это объяснить?
Одно из подразделений боли — на ноцицептивную ( рецепторную) и нейропатическую.
Ноцицептивная боль возникает в случае возбуждения ноцицепторов (т.е. болевых рецепторов) в тканях. Основными средствами лечения такой боли являются ненаркотические анальгетики и нестероидные( негормональные) противовоспалительные средства. Могут быть полезны и стероидные препараты, а иногда и наркотические анальгетики. Задача применения этих препаратов -выключить раздражение болевых рецепторов, а в случае массивного раздражения рецепторов — уменьшить проведение болевой импульсации по проводящим путям.
Рис. 1. Классификация боли по причине возникновения
Рис. 2. Виды боли
Другой вариант боли — нейропатическая. Эта боль связана с повреждением систем, отвечающих за проведение болевого сигнала, контроль и подавление боли. Эти системы включают: сами нервы, сплетения, спинномозговые узлы и корешки спинальных нервов, сам спинной мозг, особенно его задние рога, проводящие пути в спинном мозге и стволе мозга, ядра ствола мозга и таламуса, имеющие отношение к проведению и регуляции боли.
Вариантами повреждения этих систем могут быть:
А. — грубое механическое разрушение, сдавление, воспаление, ишемия, демиелинизация, аксональная дегенерация, ряд других причин (центральных или периферических).
Б. — важную роль играет изменение нейрофизиологических характеристик нервных волокон и групп нейронов, имеющих отношение к боли вне очевидных грубых морфологических повреждений.
Рис.3. Симптомы нейропатической боли
Рис.4. Характеристики нейропатической боли
Можно сказать, что есть два варианта нейропатической боли. Один связан с очевидным структурным повреждением элементов нервной системы и может наблюдаться как при острых, так и при хронических заболеваниях. Второй вариант не связан с грубым структурным повреждением в нервной системе. В этом случае из-за чрезвычайно сильного или менее выраженного, но длительного раздражения периферических рецепторов или проводящих путей и нейронов в центральной нервной системе формируются очаги застойного возбуждения (особенно в задних рогах спинного мозга и в таламусе головного мозга), которые существуют хронически и сами уже являются генератором боли, которая как-бы «отрывается» от первичного очага. Можно даже говорить, что это самостоятельное заболевание. При этом периферическое повреждение ткани может как существовать, сохраняться длительно, так и закончиться выздоровлением этой ткани.
Рис.6. Механизм формирования нейропатической боли
Важно, что у разных больных могут встречаться как только ноцицептивная боль (рецепторная), так и в чистом виде нейропатическая боль, а может быть и сочетание рецепторной и нейропатической боли у одного пациента с различным удельным весом этих компонентов. Особенно следует отметить, что хроническая нейропатическая боль формируется не у всех больных при прочих равных условиях. Видимо, требуется известная предрасположенность к формированию хронической нейропатической боли. Важной причиной здесь будет недостаточная работа внутренней противоболевой системы организма (врожденная или приобретенная). Эта система в норме подавляет избыточную болевую импульсацию. Лечение нейропатической боли — задача сложная. Такая боль требует длительного лечения. Причём лечение не является анальгезией, это не купирование боли на время, а именно лечение, целью которого, в идеальном варианте, является излечение этого вида боли или излечение нейропатической составляющей болевого состояния. При лечении нейропатической боли используются принципиально другие препараты, чем при лечении рецепторной боли. Это антиконвульсанты, антидепрессанты.
Рис. 7. Лечение хронической боли
Рис. 8. Дифференцированное лечение боли
Антиконвульсанты — препараты для лечения эпилепсии — заняли очень важное место в лечении нейропатической боли. Сегодня они являются препаратами первого выбора для таких болей. Также широко используются антидепрессанты, причем их противоболевой эффект развивается независимо от антидепрессивного действия. Иногда, при необходимости, сочетают обе группы препаратов у одного пациента. Назначение препаратов этих групп помогает уменьшить проявления хронической боли или сделать эти боли менее эмоционально значимыми, или даже вылечить в ряде случаев застойные очаги возбуждения нейронов в центральной нервной системе, а значит, вылечить боль. Следует отметить, что лечение здесь предполагает сотрудничество, особенное терпение и пациента, и врача.
Примерами наиболее частых хронических нейропатических болей будут:
- Постгерпетическая невралгия;
- Классическая невралгия тройничного нерва;
- Болевая форма диабетической нейропатии;
- Центральная нейропатическая боль (после инсультов, на фоне демиелинизирующих и иных заболеваний головного и спинного мозга);
- Боли при хронических корешковых синдромах ввиду грыж межпозвонковых дисков и других патологических явлениях и процессах в позвоночнике;
- Реже встречаются фантомные боли (боль в несуществующей конечности после ампутации).
Антидепрессанты могут применяться при лечении ещё одной формы хронических болей. Здесь мы имеем ввиду так называемые маскированные депрессии. Так, в ряде случаев, пациенты испытывают самые разнообразные боли и болевые дискомфортные ощущения в различных органах и системах. Больные безуспешно лечатся годами у врачей различных специальностей, имеют массу диагнозов, но результата нет. Интересно, что назначение антидепрессантов таким пациентам у части из них приводит к прекращению болей. Подобное расстройство, когда признаки депрессии практически не выявляются или вообще отсутствуют, а на первом плане боли и (или) феномены, «симулирующие» физическое заболевание, называют маскированной депрессией. Если боли выраженные, то это алгическая форма маскированной депрессии. При этом боли могут быть со стороны любых (!) внутренних органов. Также наблюдаются скелетно-мышечные боли различной локализации (вышеуказанной природы).
В лечении хронических болей в рамках комплексного подхода может с успехом применяться и иглорефлексотерапия . Рефлексотерапия здесь -инструмент регулирования, модуляции собственной противоболевой системы у человека (использующей для обезболивания собственные опиаты организма — эндорфины и энкефалины).
В ряде случаев назначение антидепрессантов и антиконвульсантов онкологическим больным на наркотическом обезболивании позволяет уменьшить дозу опиатов.
Для выявления нейропатической природы боли или нейропатической составляющей в общей структуре боли, а также для назначения лечения требуется консультация специалиста. Мы готовы Вам предложить подобную помощь.
*Словарь терминов:
ЦНС – центральная нервная система (головной и спинной мозг)
ПНС – периферическая нервная система
Соматический – относящийся к телу
Висцеральный – относящийся к внутренним органам
Стероиды – гормональные препараты
Опиаты – наркотические обезболивающие препараты
НПВС – негормональные противовоспалительные препараты
Демиелинизация – утраты нервным волокном оболочки из миелина
Аксокальная дегенерация – разрушение самого нервного волокна
Ишемия – плохое кровоснабжение
Таламус и задние рога спинного мозга – важные центры в пути боли
